【香港運動醫學及科學學會】認識及預防運動員心源性猝死



(Credit : jesse orrico@unsplash.com)   

【體路專欄】心源性猝死 (Sudden Cardiac Death, 簡稱SCD)是指在沒有明顯致死病因的情況下,於心臟病徵狀發生的一小時內突然及非預期的死亡。根據世界衛生組織的定義,心源性猝死是指心臟病徵狀發作24小時內的突然死亡,患者的呼吸和血液循環驟停。 若沒有即時接受心肺復甦搶救,患者便會失去存活機會。

一般而言,患者可能會感到胸痛或胸悶,並出現心悸、心跳、 氣喘、噁心、頭暈、冒冷汗或原因不明的暈厥。 在心源性猝死的患者中,有高達五成的患者在猝死前並沒有任何心臟病的相關徵狀。此外,部份患者可能有心源性猝死的家族病史。

全球研究顯示,心源性猝死的發病率約介乎每十萬人中有35 至111例 (即每一千人之中有0.35至1例)。而運動員心源性猝死的發病率則約為每十萬人中有1.25至2.5例,遠低於一般人口的發病率,男性運動員的發病率較女性運動員高3至5倍。根據美國國家大學體育協會(National Collegiate Athletic Association NCCA) 運動員的數據顯示,黑人運動員的發病率較白人運動員高約3倍。

運動員心源性猝死的常見病因

運動員心源性猝死的常見病因大致可歸為三類,包括遺傳性心律失常、遺傳或先天心血管系統結構性疾病,以及後天心血管系統疾病或藥物原因。

在後天心血管系統疾病中,冠心病是35歲以上運動員心源性猝死的最常見原因。 除冠心病外,心肌炎也是心源性猝死的後天性常見病因之一。另外,心臟震盪( Commotio cordis) 也可能引致心源性猝死。心臟震盪,是指當心臟處於電生理脆弱期時,受到創傷性外來撞擊引發心室纖顫或猝死。

此外,若運動員服用藥物,如同化類固醇(anabolic steroid)、興奮劑、毒品(如可卡因、海洛英及安非他命等)亦有機會誘發心律失常、冠脈血管痙攣、自發性冠狀動脈剝離及加速冠脈血管動脈粥樣硬化,間接引致心源性猝死。

常見病因和研究數據

有歐美研究顯示,在35歲以下的年青運動員中,先天或遺傳性心肌病是心源性猝死的最常見病因。另外,在35歲以上的運動員中,則以冠心病為心源性猝死最常見的病因(高達6成)。而英美的年青運動員中,則以肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy) 為心源性猝死最常見的病因。肥厚型心肌病在一般人口中的發病率為500分之一。

以下是不同國家有關肥厚型心肌病的研究數據:在美國運動員的研究中,結果顯示高達36%的心源性猝死,與肥厚型心肌病相關;在澳洲和新西蘭一項針對兒童和年輕人的心源性猝死的前瞻性研究中,結果顯示約11%的猝死可歸因於肥厚型心肌病,另外約37%的猝死案例病因不明;在英國運動員的研究中,發現12%的心源性猝死,與肥厚型心肌病相關,另外有25%的心源性猝死,則歸因於原因不明的左心室心肌肥厚。有綜合性研究估計運動員因肥厚型心肌病而猝死的風險為 0.03% 至 0.1%,與一般肥厚型心肌病人群的死亡率相若。

(圖一︰肥厚型心肌病患者的磁力共振掃瞄)

此外,在意大利威尼托(Veneto) 地區的運動員,則以心律失常性右心室心肌病(Arrhythmogenic right ventricular dysplasia – ARVD)為最常見猝死病因(高達24%)。

本港目前缺乏針對運動員猝死的系統性研究。我們的研究團隊於2017年3月在美國華盛頓舉行的美國心臟科學院 (American College of Cardiology, ACC)年度科學會議上,發表了香港渣打馬拉松跑者心臟驟停的研究簡報。 研究發現,在2002至2016 年的15年間,香港渣打馬拉松跑者的心臟驟停發生率為每十萬人有1.3例,而死亡率則為每十萬人0.4例,而冠心病、冠狀動脈畸形和心室纖顫是渣打馬拉松跑者心臟驟停的最常見原因。上述研究結果亦於2017年3月在美國心臟科學院雜誌(Journal of The American College of Cardiology, JACC) 上發表。 

運動員的賽前篩查

美國心臟協會(AHA)目前並不建議為運動員進行常規的賽前心電圖篩查,而是先根據14個項目作初步篩查。如果初步篩查結果呈陽性或異常,才需要進一步進行12導聯心電圖評估 (12 leads ECG)。美國心臟協會發布的競技運動員賽前篩查指南,可分為三個主要部分:個人病史、家族病史,以及四項體格檢查項目。

放眼其他國家及地區,意大利和以色列強制要求運動員接受常規賽前心電圖篩查,並獲得歐洲心臟學會和國際奧林匹克委員會的推薦。意大利早於1982年開始進行全國性的運動員常規賽前心電圖篩查。在隨後的25年間,運動員的死亡率大幅度降低了近9成,主要受惠於早期識別和治療心肌病,從而減少心肌病相關的死亡率。而以色列則於1997年後要求運動員接受常規賽前心電圖篩查,但往後12年的隨訪研究顯示,常規賽前心電圖篩查並不能顯著減低運動員的死亡率。因此,以色列及美國的觀察性研究,並不能複製與意大利研究相同的有效結果。

鑑於猝死病理因素的地域性差異、假陽性和假陰性篩查結果所引起的後續處理問題、 成本效益及國家醫療開支優先考慮等等的因素,目前在國際上,為運動員進行常規賽前心電圖篩查仍具爭議性。

在2021年度香港心臟專科學院年度科學會議上,香港體育學院發表了本港首個系統化的「運動員賽前心電圖篩查計劃」的研究簡報。在2020 年 12 月至 2021 年 4 月期間,體育學院為848名運動員進行了常規賽前心電圖篩查,當中有 23 名運動員(2.7%)出現心電圖異常,而其中1名患有二尖瓣脫垂 、1名患有房間隔缺損而需要進行閉合手術、2名心律疾病運動員並於其後接受了射頻消融手術,及1名運動員因患有先天性長QT綜合症而被取消參加競技運動的資格。此外,其他運動員經過進一步的心臟檢查後,在排除嚴重心臟病或進行心臟手術後,獲准繼續參與競技運動。

診斷和治療

醫生會根據運動員的臨床病史、家族病史、病徵、體徵或心電圖,使用不同的方法作輔助診斷或風險評估,例如24小時動態心電圖、運動心電圖、心臟電腦掃描(CT) 、磁力共振(MRI)、心臟電生理檢查、心導管檢查及基因測試等等。在治療方面,藥物或手術也是目前有效的方法。

(圖二︰心臟電生理檢查示意圖)

預防運動員心源性猝死

在一般健康人群中,目前並沒有精準有效的方法可預測和預防心源性猝死。 冠心病是心源性猝死的主要病因,因此採取健康的生活方式可以減低冠心病的風險因素,例如戒煙 、改善生活習慣及控制三高  (高血壓,糖尿病,高膽固醇)等,都是簡單又有效的方法。

除此之外,也要注意心臟病的早期徵狀,並接受定期心臟病賽前篩查。常規賽前心電圖篩查與臨床病史、病徵或體徵相比之下,在及早診斷隱性心臟病方面有更高的敏感度,但常規賽前心電圖篩查能否有效地減低運動員的死亡率,在學術界仍具爭議。目前香港體育學院依據歐洲心臟協會的建議,為運動員進行常規賽前心電圖篩查,希望藉此有助及早發現隱性的心臟問題,適時對症下藥。

對於無徵狀的運動員,若在篩查時發現心臟疾病,醫生會根據臨床因素與多模態性的心血管系統檢查作風險評估和分層,提供進一步的運動建議和治療方案。

總的來說,運動員應注意心臟病的早期徵狀,並接受定期系統性的賽前篩查,有助及早發現隱性的心臟病及適時對症下藥。為了爭取拯救生命的關鍵時機,筆者希望業界人士也能致力確保其運動場所具備應對突發情況的急救支援。一旦發生心臟驟停或心室顫動,每延遲一分鐘接受體外電擊(電復率),死亡率便會增加一成。 如果錯過首數分鐘心肺復甦的黃金時間,院外心臟驟停患者的存活機會只有不足5%。 有研究顯示,如果院外心臟驟停患者能及時接受心肺復甦和體外電擊(電復率),其存活率可以增加2至3倍。為了提高心臟驟停患者或運動員的存活率,所有運動場所都應具備系統化的心肺復甦應急方案及配備自動體外心臟除顫器(AED),並且為運動場所工作人員和運動員進行定期的心肺復甦和AED培訓。

【香港運動醫學及科學學會專欄】


文:陳杰醫生 心臟科專科醫生
香港運動醫學及科學學會 醫生委員會 委員 (2020-2022年)

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